精準丨整合丨創新

2020年12月12日，高博醫學論壇——精準診斷與治療專場完美落幕，眾多領域內知名診斷及臨床專家共話精準診斷與治療。會議內容涵蓋領域內前沿研究及臨床實踐經驗分享。

肺部并發癥在血液腫瘤患者中非常常見，尤其是造血干細胞細胞移植后的患者。患者出現各類肺部并發癥的原因有很多，影像學檢查特異性不高、無創病原學檢測陽性率低，傳統檢查手段難以精準診斷評估肺部并發癥情況，往往依靠醫生個人經驗進行治療管理。在支氣管鏡肺泡灌洗檢查技術誕生后，肺部并發癥的診斷治療管理進入到了更精準的層面，如何進行具體應用？本次會議上，高博醫學（血液病）研究中心上海閘新醫院朱駿主任帶來了《血液腫瘤患者肺部并發癥肺泡灌洗液多參數精準診斷體系》精彩分享。現將內容整理如下。

通常情況下，血液腫瘤患者，尤其是移植術后患者容易出現感染等肺部并發癥，傳統的檢測手段如痰培養、血培養、影像學檢查等難以進行準確檢測，臨床醫生在制定用藥決策時非常被動，僅能夠依靠經驗進行治療。而肺泡灌洗技術的出現，為這類患者的治療帶來很大改變。

“液體活檢”——肺泡灌洗檢查提升肺部并發癥的診斷率

首先，支氣管鏡肺泡灌洗檢查有助于顯著提升肺部并發癥的診斷率；其次，肺泡灌洗能夠獲取肺泡襯液細胞學信息---達到“液體活檢”的效果；肺泡灌洗還可以提高常規培養法無法檢出的病原體比如PJP和病毒性肺炎的診斷率；有利于開展非培養法檢測如G/GM、實時定量PCR病毒檢測或者感染病原體高通量檢測，總之，肺泡灌洗能夠早期明確病因、及時開展精準治療對改善預后、提高生存率有重要意義。

肺部感染且病原診斷不明確的血液病患者進行肺泡灌洗前，首先需要排除禁忌癥。通過肺泡灌洗可以進行多方面檢測，包括細胞計數、分類；甩片細菌、真菌、PJP、TB涂片染色、找腫瘤細胞；細菌真菌培養鑒定；流式淋巴細胞亞群；GM、G試驗；病毒PCR；感染病原高通量病原檢測（NGS）等。而后結合癥狀體征、肺部影像學特征、血檢感染指標等進行多參數分析，最終對患者進行精準診斷與治療。

圖1. 肺泡灌洗流程

王椿教授朱駿主任團隊對高博醫學（血液病）上海研究中心上海閘新醫院109例血液病患者共122例次肺部并發癥事件進行了肺泡灌洗。結果發現，在肺部感染人群當中混合感染占比高達三分之一；移植3月內以病毒、細菌和曲霉為主，移植后3月-1年感染高發期，曲霉感染發病率高，PJP感染集中出現在移植后4-6月，移植1年后感染情況較少。

肺泡灌洗BALF細胞學總數和分類的情況能夠迅速對不同病因肺部并發癥做初步區分。

另外，肺泡灌洗還能夠在時間獲得很多有確診意義的病原形態學資料，除感染病原外，還能夠對血液腫瘤或其他并發癥的診斷與治療有所幫助。

在這些患者中，肺泡灌洗液與痰液細菌培養的細菌構成相似，均以革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌構成為主；真菌培養陽性率高于痰液培養。

肺泡灌洗通過流式淋巴細胞亞群檢測，在識別病毒感染性肺炎與非病毒感染性肺炎方面具有顯著優勢。而以往外周血病毒學標志物檢測陰性作為排除肺部病毒感染的依據，可能低估了病毒性肺炎的發生率。

外周血G試驗和GM試驗受靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、血液制品、半合成青霉素等的影響，容易出現假陽性；而真菌感染患者釋放入血循環中的真菌抗原并不一定持續存在，尤其在疾病早期，存在一定的假陰性，采取肺泡灌洗可以避免這些影響。肺泡灌洗還可以通過mNGS檢測識別耐藥基因，使藥物的使用更加精準。

目前，肺泡灌洗已經采取了一次性可拋設備，即插即用，使用非常簡便。并且，肺泡灌洗耗材屬于醫保報銷范圍，也不會明顯增加患者的經濟負擔。

從病例分享看多參數數據體系助力精準診斷

朱駿教授還介紹了一例AML異基因移植患者，抗病毒治療后仍然出現感染，影像學顯示雙肺磨玻璃樣改變及實變。與患者及家屬溝通后同意進行肺泡灌洗檢查。利用肺泡灌洗結合多參數數據綜合分析，明確診斷為耶氏肺孢子菌+曲霉菌混合感染。給予針對性用藥后，患者逐漸康復。

經驗總結與分享

總的來說，血液腫瘤患者如果出現病原體不明確的肺部并發癥，建議盡可能創造條件行氣管鏡肺泡灌洗檢查。肺泡灌洗液的多參數檢測結合臨床資料綜合分析有助于肺部并發癥精準診斷和治療，改善預后。

專家簡介

朱駿

高博醫學(血液病）上海研究中心副主任醫師，醫療總監，醫學碩士

曾就職于人民醫院血液科，擁有20年專業血液病診治診療經驗。臨床及科研主攻方向是粒缺伴發熱患者感染預防和治療，負責相關領域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發表論文。

擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

在此，我們也誠摯邀請各位專家加入高博醫療學術協作體（GoBroad Medical Care Network，GMCN），共同為了患者需求至上的目標而努力。通過GMCN，我們致力于創新臨床實踐、創新精準診斷、提升培訓和教學、提升規范化診療的開放式協作交流平臺。

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